автор: Marcia Angell*
перевод: Юрий Саранков

В своей статье в последнем выпуске я в основном сосредоточилась на последних книгах психолога Ирвинга Кирша и журналиста Роберта Уитакера и на том, что они говорят нам об эпидемии психических заболеваний и препаратах, применяемых для их лечения.(1) Здесь я обсуждаю Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям Американской Психиатрической Ассоциации (DSM) - часто называемого библией психиатрии, и в настоящее время держащего курс на пятое переиздание, и его чрезвычайное влияние внутри американского общества. Я также исследую «Unhinged (Помешанный)», недавно вышедшую книгу Даниила Карлата, психиатра, который предоставляет разочарованную точку зрения инсайдера на психиатрическую профессию. И я обсуждаю широкое использование психотропных препаратов среди детей, и зловещее влияние фармацевтической промышленности на практику в области психиатрии.

Один из лидеров современной психиатрии Леон Эйзенберг (Leon Eisenberg), профессор Университета Джона Хопкинса, а затем Гарвардской школы медицины, который был одним из первых, кто изучал эффекты стимуляторов на синдром дефицита внимания у детей, писал, что американская психиатрия в конце ХХ века переместилась из состояния "безмозглости" к одному из состояний "безрассудности". (2) Под этим он имел в виду, что до внедрения психоактивных средств (препараты, которые влияют на психическое состояние), профессия мало интересовалась нейромедиатарами или любым другим аспектом физического мозга. Вместо этого она подписалась под фрейдистское мнение, что психическое заболевание берет свои корни в бессознательных конфликтах, обычно возникающих в детстве, которые повлияли на сознание, как если бы оно существовало отдельно от мозга.

Но с внедрением психотропных препаратов в 1950-х годах и резким ускорением в 1980-х, акцент сместился на мозг. Психиатры начали называть себя психофармакологами и стали все меньше и меньше проявлять интерес к изучению историй жизни своих пациентов. Их основной задачей стало устранение или уменьшение симптомов путем назначения страдающим лекарств, которые изменили бы функцию мозга. Будучи раньше сторонником этой биологической модели психических заболеваний, Эйзенберг в последние годы стал откровенным критиком того, что он считает беспорядочным применением психотропных препаратов, приводимое главным образом в действие махинациями фармацевтической промышленности.

Вслед за первоначальным внедрением на рынок психоактивных препаратов в психиатрической профессии последовал короткий период оптимизма, но к 1970-м годам оптимизм уступил место ощущению угрозы. Стали очевидны серьезные побочные эффекты препаратов и пустило корни движение антипсихиатрии, о чем свидетельствуют труды Томаса Саса (Thomas Szasz) и фильм «Пролетая над гнездом кукушки». Также стало заметно возрастающее состязание среди психологов и социальных работников за пациентов. Кроме того, психиатры мучились внутренними разногласиями: одни восприняли появление новой биологической модели, некоторые все еще цеплялись за фрейдистскую модель, а немногие считали психическое заболевание, по существу, вменяемой реакцией на безумный мир. Более того, в рамках более широкой медицинской профессии психиатры считались кем-то вроде бедных родственников; и даже со своими новыми препаратами они рассматривались как менее научные, чем другие специалисты, а их доходы, как правило, были ниже.

В конце 1970-х психиатрическая профессия нанесла тяжелый ответный удар. Как повествует Роберт Уитакер в книге «Анатомия эпидемии» медицинский директор Американской Психиатрической Ассоциации (АПА) Мелвин Сабшин (Melvin Sabshin) заявил в 1977 году, что "энергичные усилия для ремедикализации психиатрии должны быть решительно поддержаны" и он запустил тотальную медийную и пиар-кампанию, чтобы сделать именно это. У психиатрии было мощное оружие, которого не хватало конкурентам. Так как психиатры должны квалифицироваться как Доктора Медицины, они имеют законное право выписывать рецепты. Полностью воспользовавшись биологической моделью психических заболеваний и использованием психоактивных препаратов для их лечения, психиатрия смогла отодвинуть других специалистов по психическому здоровью на вспомогательные позиции, а также идентифицировать себя в качестве научной дисциплины наряду с остальными медицинскими профессиями. Самое главное, что психиатрия, поставив акцент на медикаментозное лечение, стала любимицей фармацевтической промышленности, которая вскоре выразила свою признательность материально.

Эти усилия, направленные на повышение статуса психиатрии, были предприняты сознательно. АПА в то время начала работать над третьим изданием DSM, которое предоставляет диагностические критерии для всех психических расстройств. Президент АПА назначил Роберта Спитцера (Robert Spitzer), весьма почитаемого профессора психиатрии в Колумбийском университете, главой оперативной группы по надзору за проектом. Первые два издания, опубликованные в 1952 и 1968 годах, отражали фрейдистскую точку зрения на психические заболевания и были мало известны за пределами профессии. Спитцер намеревался сделать из DSM-III нечто совершенно иное. Он пообещал, что это будет "защита медицинской модели применительно к психиатрическим проблемам", а президент АПА Джек Вейнберг (Jack Weinberg) заявил в 1977 году, что это издание "разъяснит всем, у кого могут быть сомнения, что мы рассматриваем психиатрию как специальность медицины".

Когда DSM-III Спитцера было издано в 1980 году, оно содержало 265 диагнозов (по сравнению с 182 в предыдущей редакции) и стало почти универсально использоваться не только психиатрами, но и страховыми компаниями, больницами, судами, тюрьмами, школами, исследователями, государственными учреждениями, и остальными медицинскими профессиями. Его основной целью было добиться согласованности (обычно упоминается как "надежность") в отношении психиатрического диагноза, то есть, гарантировать, что психиатры, которые наблюдают одного и того же пациента, соглашались бы с диагнозом. Для этого каждый диагноз определяется перечнем симптомов с числовыми пределами. Например, имея, по меньшей мере, пять из девяти особых симптомов, вы получали полноценный диагноз большого депрессивного эпизода в рамках широкой категории «расстройства настроения». Но была и другая цель - оправдать использование психоактивных средств. В прошлом году Президент АПА Кэрол Бернштейн фактически призналась в этом. "В 1970-х годах стало необходимо", пишет она, "способствовать диагностическому согласию между врачами, учеными и регулирующими органами, учитывая необходимость сопоставления пациентов с вновь возникающими фармакологическими видами лечения». (3)

DSM-III стало почти наверняка более "надежным", чем более ранние версии, но надежность это не то же самое, что правильность (валидность). Надежность, как я отмечала, используется для обозначения согласованности; правильность относится к точности или обоснованности. Если бы почти все врачи согласились, что веснушки являются признаком рака, диагноз был бы "надежным", но не валидным. Проблема с DSM в том, что во всех своих изданиях оно просто отражает мнение своих авторов, а в случае с DSM-III в основном самого Спитцера, которого справедливо называют одним из самых влиятельных психиатров двадцатого века. (4) По его словам, он "подобрал всех, с кем [ему] было комфортно" для работы с ним в оперативной группе из 15 человек, и были жалобы на то, что он созвал слишком мало заседаний и в целом управлял процессом в бессистемной, но чрезвычайно своевольной манере. В 1989 году Спитцер сказал в интервью, "я мог просто добиться своего сладкими разговорами и всякой всячиной." В  статье 1984 года под названием "Недостатки DSM-III перевешивают его преимущества", Джордж Вайллант (George Vaillant), профессор психиатрии школы медицины Гарварда, писал, что DSM-III представляет собой "дерзкую серию подборок, основанных на догадках, вкусе, предрассудках и надежде", что, похоже, является справедливым описанием.

DSM не только стало библией психиатрии, но, как и реальная Библия, во многом зависело от чего-то такого, что сродни откровению. Нет цитат из научных исследований в поддержку его решений. Это - удивительное упущение, поскольку во всех медицинских изданиях, будь то журнальные статьи или учебники, утверждения о фактах должны быть подкреплены ссылками на опубликованные научные исследования. (Есть четыре отдельных "источника" для действующей редакции DSM, которые предоставляют обоснование для некоторых решений, наряду со ссылками, но это не то же самое, что конкретные ссылки.) У группы экспертов может быть большой интерес, чтобы собраться вместе и высказать свои мнения, но пока эти мнения не могут быть подкреплены доказательствами, они не служат оправданием удивительной разнице, представленной в DSM. DSM-III было вытеснено DSM-III-R в 1987 году, DSM-IV в 1994 году и нынешней версией DSM-IV-TR (пересмотренной текст) в 2000 году, который содержит 365 диагнозов. "С каждым последующим изданием", пишет Даниэль Карлат в своей захватывающей книге, «ряд диагностических категорий умножался, а книги стали крупнее и дороже. Каждый стал бестселлером для АПА, и сейчас DSM является одним из основных источников дохода для организации». Было продано более миллиона копий DSM-IV.

Поскольку психиатрия стала специальностью, в которой интенсивно используется препараты, фармацевтическая промышленность быстро увидела преимущества формирования альянса с психиатрической профессией. Фармацевтические компании начали уделять щедрое внимание психиатрам, как индивидуально, так и коллективно, напрямую и косвенно. Они осыпали подарками и бесплатными образцами практикующих психиатров, их нанимали в качестве консультантов и докладчиков, покупали им еду, помогали оплатить участие в конференциях, а также снабжали их "образовательными" материалами. Когда Миннесота и Вермонт реализовали "законы солнечного света", которые требуют, чтобы фармацевтические компании сообщали обо всех платежах врачам, было обнаружено, что психиатры получают больше денег, чем врачи в любой другой специальности. Фармацевтическая промышленность также спонсирует заседания АПА и другие психиатрические конференции. Примерно пятая часть финансирования АПА поступает от фармацевтических компаний.

Фармацевтические компании в особенности стремятся завоевать факультетских психиатров в престижных академических медицинских центрах. Называемые индустрией "ключевыми лидерами общественного мнения" (КЛОМ), это - люди, которые через свои статьи и преподавание влияют на то, как психическое заболевание будет диагностироваться и лечиться. Они также публикуют большинство клинических исследований препаратов и, самое главное, во многом определяют содержание DSM. В некотором смысле, они лучшие силы по продажам, какие могут быть у индустрии, и заслуживают каждого цента, потраченного на них. Из 170 человек, содействующих  созданию нынешней версии DSM (DSM-IV-TR), почти всех из которых можно обозначить как КЛОМ, девяносто пять имели финансовые связи с фармацевтическими компаниями, включая тех, кто помогал в написании разделов по расстройствам настроения и шизофрении.(5)

Фармацевтическая промышленность, безусловно, поддерживает и других специалистов, а также профессиональные сообщества, но Карлат спрашивает: "Почему психиатры последовательно лидируют в наборе специальностей, когда речь идет о получении денег от фармацевтических компаний?" Его ответ: "Наши диагнозы субъективны и расширяемы, и у нас мало рациональных причин для предпочтения одного лечения над другим». В отличие от состояний, которые лечатся в большинстве других отраслей медицины, нет никаких объективных признаков или тестов для психических заболеваний, нет лабораторных данных или находок на МРТ, а границы между нормой и патологией зачастую размыты. Это позволяет расширять диагностические границы или даже создавать новые диагнозы таким образом, который был бы невозможен, скажем, в области кардиологии. А фармацевтические компании полностью заинтересованы, чтобы стимулировать психиатров делать именно это.

Кроме денег, потраченных на психиатрическую профессию напрямую, фармацевтические компании оказывают сильную поддержку многим адвокационным группам, связанным с пациентами, и образовательным организациям. Уитакер пишет, что только в первом квартале 2009 года Eli Lilly выделила $ 551000 НАПЗу (Национальный альянс психического здоровья) и его местным отделениям, $ 465000 Национальной ассоциации психического здоровья, $ 130000 CHADD (группа адвокации пациентов с СДВГ [синдром дефицита внимания/гиперактивности], и $ 69250 Американскому фонду по предотвращению самоубийств.

И это только одна компания за три месяца; можно себе представить общую сумму от всех компаний, которые производят психоактивные препараты. Эти группы якобы существуют для повышения информированности общественности о психических расстройствах, но их результатом также является стимулирование употребления психоактивных средств и влияние на медицинское страхование для их покрытия. Уитакер резюмирует рост влияния индустрии после опубликования DSM-III следующим образом:

Короче говоря, мощный квартет голосов собрался вместе в 1980-е, стремясь информировать общественность о том, что психические расстройства являются заболеваниями головного мозга. Фармацевтические компании подставили финансовую мышцу. AПA и психиатры ведущих медицинских школ присвоили интеллектуальную законность предприятию. NIMH (Национальный институт психического здоровья) поставил печать одобрения правительства в эту историю. НАПЗ обеспечил моральный авторитет.

Как и большинство других психиатров, Карлат лечит своих пациентов только препаратами, а не терапией разговорами, и он откровенно говорит о преимуществах этого. Он подсчитывает, что если он консультирует трех пациентов в час, используя психофармакологию, то зарабатывает около $ 180 в час от страховщиков. В противоположность этому, он мог бы принимать только одного пациента в час для терапии разговором, за что страховщики платили бы ему меньше чем $ 100. Карлат не верит, что психофармакология столь уж сложна, не говоря уже о точности, хотя общественность заставили поверить, что это так:

Пациенты часто считают психиатров волшебниками нейромедиаторов, которые могут выбрать правильное лекарство для любого химического дисбаланса. Это преувеличенное представление о наших возможностях подкрепляется фармацевтическими компаниями, самими психиатрами и понятными надежами наших пациентов на излечение.

Его работа заключается в опросе пациентов об их симптомах, чтобы убедиться, совпадают ли они с одним из расстройств в DSM. Это упражнение на сопоставление, пишет он, обеспечивает "иллюзией, что мы понимаем наших пациентов, тогда как все, что мы делаем, это прикрепляем к ним ярлыки." Часто пациенты соответствуют критериям более одного диагноза, поскольку имеется перекрест симптомов. Например, проблема с концентрацией внимания является критерием для более чем одного расстройства. Одному из пациентов Карлата было поставлено семь отдельных диагнозов. "Мы нацеливаем лечение на отдельные симптомы, а поверх этого нагружаются другие препараты для лечения побочных эффектов." Типичный пациент, говорит он, может принимать Celexa для лечения депрессии, Ativan для лечения беспокойства, Ambien для лечения бессонницы, Provigil от усталости (побочный эффект Celexa) и Виагру от импотенции (еще один побочный эффект Celexa).

Что же касается самих лекарств, пишет Карлат, то "есть лишь горстка зонтичных категорий психотропных средств", в рамках которых препараты не очень отличаются друг от друга. Он не верит, что имеется много оснований для выбора между ними. "В значительной степени, наш выбор лекарств является субъективным, даже случайным. Возможно, этим утром ваш психиатр находится в настроении Lexapro, потому что его только что посетил привлекательной торговый представитель с препаратом Lexapro". И суммирует автор:

Такова современная психофармакология. Руководствуясь чисто симптомами, мы испытываем различные препараты без реального представления о том, что мы пытаемся исправить, или о том, как препараты работают. Я постоянно удивляюсь, что мы настолько эффективны для столь многих пациентов.

Хотя Карлат считает, что психотропные препараты в чем-то эффективны, его доказательства носят эпизодический характер. То, против чего он выступает - их чрезмерное использование и то, что он называет "безумием психиатрических диагнозов". По его словам, "если вы спросите любого психиатра в клинической практике, включая меня, работают ли антидепрессанты для их пациентов, вы услышите однозначный ответ "да". Мы все время видим людей, которым становится лучше." Но затем он продолжает размышлять, как и Ирвинг Кирш в книге «Новые лекарства Императора», что то, на что они на самом деле реагируют, может быть активированным эффектом плацебо. Если психоактивные средства не являются тем, чем согласно рекламе они должны быть, и доказательства говорят об этом, что насчет самих диагнозов? Поскольку они размножаются с каждым издание DSM, что же нам с ними делать?

В 1999 году АПА начал работу над своей пятой редакцией DSM, которая должна быть опубликована в 2013 году. Оперативную группу из двадцати семи членов возглавляет Дэвид Купфер (David Kupfer), профессор психиатрии в Университете Питтсбурга, при содействии Даррелл Регьер (Darrel Regier) из Американского психиатрического института научных исследований и образования АПА. Как и при подготовке предыдущих изданий, оперативная группа получает рекомендации от нескольких рабочих групп, в которые сейчас входят около 140 членов в соответствии с основными диагностическими категориями. О текущих обсуждениях и предложениях широко сообщается на сайте АПА (www.DSM5.org) и в средствах массовой информации, и похоже, что и так уже очень большое созвездие психических расстройств будут еще больше расширяться.

В частности, диагностические границы будут расширены, чтобы включить предшественников расстройств, таких как «синдром риска психоза» и «мягкие когнитивные нарушения» (возможная ранняя болезнь Альцгеймера). Используется термин «спектр», чтобы расширить категории, например, «спектр обсессивно-компульсивных расстройств», «спектр расстройства шизофрении» и «спектр расстройства аутизм». Есть предложения для совершенно новых внесений, таких как «гиперсексуальное расстройство», «синдром беспокойных ног» и «запойное обжорство».

Даже Аллен Фрэнсис (Allen Frances), председатель оперативной группы DSM-IV, является резким критиком расширения диагнозов в DSM-V. В номере от 26 июня 2009 года в журнале «Времена психиатрии (Psychiatric Times)» он писал, что DSM-V станет «золотым дном для фармацевтической промышленности, но за счет огромных затрат для новых ложно положительных пациентов, попавших в  чрезмерно широкую сеть DSM-V». Как бы подчеркнуть это суждение, Купфер и Регьер недавно написали в статье для журнала Американской медицинской ассоциации (Journal of the American Medical Association), озаглавленной «Почему вся медицина должна заботиться о DSM-5», что "в учреждениях первичной медицинской помощи примерно от 30 до 50 процентов больных имеют очевидные симптомы психических расстройств или идентифицируемые психические расстройства, которые, если их не лечить, имеют серьезные вредные последствия». (6) Похоже, что быть нормальным будет все труднее и труднее.

В конце статьи Купфера и Регьер имеется маленькая припечатка «раскрытие финансовой информации», в которой в частности, говорится:

До назначения в качестве председателя оперативной группы DSM-5 доктор Купфер сообщает, что работала в консультативных советах для Eli Lilly & Co, Forest Pharmaceuticals Inc, Solvay/Wyeth Pharmaceuticals и Johnson & Johnson, а также консультировала компании Servier и Lundbeck.

Регьер курирует все спонсируемые индустрией исследовательские гранты для АПА. DSM-V (взаимозаменяемый термин DSM-5) - первая редакция, при которой устанавливаются правила для ограничения финансовых конфликтов интересов у членов оперативной и рабочих групп. Согласно этим правилам, когда члены были назначены, что произошло в 2006-2008 годах, они могли получать в совокупности не более $ 10000 в год от фармацевтических компаний или владеть не более чем $ 50,000 в акциях компании. Сайт показывает связи с компаниями в течение трех лет до их назначения, и именно это Купфер раскрыла в статье в JAMA и это то, что показано на сайте АПА, где 56 процентов членов рабочих групп сообщили о существенных интересах в индустрии.

 «Дай мне первое, что попадется под руку»; литография Grandville, 1832

Фармацевтическая промышленность подталкивает психиатров к тому, чтобы те назначали психотропные препараты даже категориям пациентов, у которых препараты не показали безопасность и эффективность. Что должно вызывать серьезное беспокойство у американцев, так это удивительный рост диагностики и лечения психических заболеваний у детей, иногда даже в возрасте двух лет. Этих детей лечат препаратами, которые никогда не были одобрены FDA (Агентство по контролю за продуктами питания и лекарственным средствам) для применения в этой возрастной группе и имеют серьезные побочные эффекты. Показатели явной распространенности «биполярного расстройства несовершеннолетних» подпрыгнули в сорок раз в период между 1993 и 2004 годах, а "аутизм" возрос с одного на пятьсот детей до одного на девяносто за то же десятилетие. Десять процентов десятилетних мальчишек в настоящее время ежедневно принимают стимуляторы для лечения СДВГ (синдром дефицита внимания/гиперактивности) и 500 тысяч детей принимают антипсихотические препараты.

Похоже, есть мода на детские психиатрические диагнозы, когда одно расстройство уступает место следующему. Вначале СДВГ, проявляющийся гиперактивностью, невнимательностью и импульсивностью обычно у детей школьного возраста, был самым быстрорастущим диагнозом. Но в середине 1990-х два весьма влиятельных психиатра в Massachusetts General Hospital выдвинули предположение, что у многих детей с СДВГ на самом деле имеется биполярное расстройство, которое иногда можно диагностировать еще в младенчестве. Они предположили, что эпизоды мании, характерные для биполярного расстройства у взрослых, могут проявляться у детей как раздражительность. Это спровоцировало наводнение диагнозов «биполярного расстройства несовершеннолетних». В конце концов, это создало что-то вроде люфа и теперь DSM-V предлагает частично заменить диагноз на совершенно новый бренд «расстройство регуляции характера с дисфорией» (temper dysregulation disorder with dysphoria), или TDD, который Аллен Фрэнсис называет «новым монстром». (7)

Надо постараться найти двухлетнего ребенка, который никогда не бывает раздражительным, мальчика в пятом классе, который никогда не бывает невнимательным, или девушку в средней школе, которая никогда не бывает встревоженной. (Представьте, что прием препарата, который приводит к ожирению, сделал бы с этой девушкой). Получают ли эти дети ярлык как носители психического расстройства и лечатся ли они рецептурными препаратами, во многом зависит от того, кем они являются, и того давления, с которым сталкиваются их родители.(8) Поскольку семьи с низким доходом испытывают растущие экономические трудности, многие находят, что обращение за субсидиями Дополнительного социального дохода (SSI) на основе психической инвалидности является единственным способом выжить. Это более щедро, чем социальное пособие, и это практически гарантирует, что семья будет также иметь право на Медикейд (медицинское страхование). По данным профессора Дэвида Автора из Массачусетского технологического института экономики, «Это стало новой системой социального обеспечения». Больницы и государственные учреждения социального обеспечения также имеют стимулы для того, чтобы мотивировать незастрахованные семьи подать заявление на выплаты SSI, так как больницы будут получать деньги, а штаты будут экономить деньги путем перевода расходов на социальное обеспечение на федеральное правительство.

Все большее число коммерческих фирм специализируются на оказании помощи малоимущим семьям в обращении за получением пособия от SSI. Но чтобы претендовать на пособие почти всегда требуется, чтобы заявители, включая детей, принимали психотропные препараты. Согласно истории из New York Times, в исследовании Rutgers University было обнаружено, что дети из семей с низким доходом в четыре раза чаще принимают антипсихотические лекарства, чем дети, застрахованные в частном порядке.

В декабре 2006 года в маленьком городке недалеко от Бостона четырехлетняя девочка Ребекка Райли умерла от комбинации Clonidine и Depakote, которые ей были назначены вместе с Seroquel для лечения "СДВГ" и "биполярного расстройства" - диагнозы она получила, когда ей было два года. Клонидин был одобрен FDA для лечения высокого кровяного давления. Depakote был одобрен для лечения эпилепсии и острой мании при биполярном расстройстве. Сероквель был одобрен для лечения шизофрении и острых маниакальных состояний. Ни один из трех препаратов не был одобрен для лечения СДВГ или для длительного использования при биполярном расстройстве, и ни один не был одобрен для детей возраста Ребекки. Двум старшим братьям Ребекки был поставлен тот же диагноз и каждый принимал по три психотропных препарата. Родители получили пособия по SSI для братьев и для себя, и обращались за пособием на Ребекку, когда она умерла. Совокупный доход семьи от SSI составлял около $ 30,000 в год. (9)

Ключевой вопрос, должны ли были эти препараты когда-либо выписываться для Ребекки. FDA одобряет препараты только для указанных целей, а для компаний незаконно продавать их в других целях, то есть «не по прямому назначению». Тем не менее, врачи имеют право выписывать лекарства по любой причине, которую они выберут, и одна из самых прибыльных вещей, которые фармацевтические компании могут делать, это убеждать врачей выписывать лекарства не по прямому назначению, несмотря на закон против этого. Только за последние четыре года пять фирм признались федеральному обвинению в незаконном маркетинге психотропных препаратов. AstraZeneca сбывала Сероквель не по прямому назначению для детей и пожилых людей (еще одна уязвимая группа населения, часто получающая нейролептики в домах престарелых); Pfizer столкнулась с аналогичными обвинениями за Geodon (антипсихотические средство), Eli Lilly за Zyprexa (антипсихотические средство), Bristol-Myers Squibb за Abilify (другой антипсихотический препарат) и Forest Labs за Celexa (антидепрессант).

Несмотря на то, что приходится выплачивать сотни миллионов долларов по обвинениям, компании, вероятно, в накладе не остаются. Первоначальная цель разрешить врачам выписывать лекарства не по прямому назначению была в том, чтобы дать им возможность лечить пациентов на основе ранних научных докладов, не дожидаясь утверждения FDA. Но это разумное обоснование стало инструментом маркетинга. Из-за субъективного характера психиатрических диагнозов, легкости, с которой диагностические границы можно расширить, серьезности побочных эффектов психотропных препаратов, и всепроникающего влияния их производителей, я считаю, что врачам необходимо запретить назначать психотропные препараты не по прямому назначению, так же как и компаниям запрещено заниматься сбытом не по прямому назначению.

Книги Ирвинга Кирша, Роберт Уитакера и Дэниэль Карлат - мощные обвинения тому способу, которым психиатрия в настоящее время практикуется. Они документируют «безумие» диагноза, чрезмерное использование препаратов с иногда разрушительными побочными эффектами и широко распространенные конфликты интересов. Критики этих книг могли бы поспорить, как Нэнси Андреасен (Nancy Andreasen) подразумевала в своей статье о гибели мозговой ткани при длительном лечении антипсихотическими средствами, что побочные эффекты - цена, которую нужно платить, чтобы облегчить страдания, вызванные психическими заболеваниями. Если бы мы знали, что выгоды от психоактивных препаратов перевешивают их вред, то это было бы сильным аргументом, так как нет никаких сомнений в том, что многие люди тяжело страдают от психических заболеваний. Но, как Кирш, Уитакер и Карлат убедительно доказывают, это ожидание может быть неправильным.

По крайней мере, мы должны перестать думать о психоактивных средствах, как о самом лучшем и часто единственном лечении психических заболеваний или эмоционального стресса. Было показано, что психотерапия и физические упражнения, столь же эффективны в лечении депрессии, как и лекарства, а их действие более длительно, но, к сожалению, нет промышленности, чтобы продвигать эти альтернативы, а американцы привыкли верить, что таблетки обладают более мощным потенциалом. Необходимы дополнительные исследования для изучения альтернатив психоактивным средствам, а результаты должны быть включены в медицинское образование.

В частности, мы должны заново подумать об уходе за проблемными детьми. Проблема в том, что зачастую неблагополучные семьи находятся в проблемных обстоятельствах. Лечение, направленное на эти условия окружающей среды, такое как обучение один на один, чтобы помочь родителям преодолевать трудные ситуации, или внешкольные центры для детей, должны изучаться и сравниваться с медикаментозным лечением. В долгосрочной перспективе такие альтернативы, вероятно, будут дешевле. Наша зависимость от психоактивных средств, по-видимому, от всех неудовлетворенностей в жизни, как правило, закрывает и другие варианты. С учетом рисков и сомнительной долгосрочной эффективности лекарственных средств, мы должны действовать правильно. Главным образом, мы должны помнить проверенное временем медицинское изречение: прежде всего, не навреди (primum non nocere).

1. See Marcia Angell, " ш ," The New York Review , June 23, 2011.

2. Eisenberg wrote about this transition in "Mindlessness and Brainlessness," British Journal of Psychiatry , No. 148 (1986). His last paper, completed by his stepson, was published after his death in 2009. See Eisenberg and L.B. Guttmacher, "Were We All Asleep at the Switch? A Personal Reminiscence of Psychiatry from 1940 to 2010," Acta Psychiatrica Scand. , No. 122 (2010).

3. Carol A. Bernstein, "Meta-Structure in DSM-5 Process," Psychiatric News , March 4, 2011, p. 7.

4.  The history of the DSM is recounted in Christopher Lane's informative book Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness " (Yale University Press, 2007). Lane was given access to the American Psychiatric Association's archive of unpublished letters, transcripts, and memoranda, and he also interviewed Robert Spitzer. His book was reviewed by Frederick Crews in The New York Review , December 6, 2007 , and by me, January 15, 2009 .

5. See L. Cosgrove et al., "Financial Ties Between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry," Psychotherapy and Psychosomatics , Vol. 75 (2006).

6. David J. Kupfer and Darrel A. Regier, "Why All of Medicine Should Care About DSM-5," JAMA, May 19, 2010.

7. Greg Miller, "Anything But Child's Play," Science , March 5, 2010.

8. Duff Wilson, "Child's Ordeal Reveals Risks of Psychiatric Drugs in Young," The New York Times , September 2, 2010. 

9. Patricia Wen, "A Legacy of Unintended Side-Effects: Call It the Other Welfare," The Boston Globe , December 12, 2010.

* Marcia Angell, M.D. (родилась в 1939) – американский врач, автор и первая женщина, которая работала в качестве главного редактора Журнала Медицины Новой Англии (New England Journal of Medicine). В настоящий момент – она главный лектор в Отделе Социальной Медицины в Гарвардской Школе Медицины в Бостоне, Массачусетс. Известный критик американской системы здравоохранения и фармацевтической индустрии.

Часть 1